Mẫu 14-HSB: Đơn đề nghị hưởng trợ cấp BHXH một lần
Mẫu 14-HSB là biểu mẫu được người hưởng chế độ BHXH lập ra để đề nghị cơ quan BHXH hỗ trợ, giải quyết việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần. Dưới đây là Mẫu Đơn đề nghị hưởng trợ cấp BHXH một lần (Mẫu 14-HSB) mới nhất được eLib chia sẻ, mời các bạn cùng tham khảo.
Mục lục nội dung
1. Mục đích lập Đơn đề nghị số 14-HSB
Để đề nghị hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần, có hiệu lực theo Quyết định 01/QĐ-BHXH về việc lập hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.
2. Trách nhiệm lập Đơn đề nghị số 14-HSB
Đơn vị chịu trách nhiệm: người hưởng BHXH.
3. Thời gian lập Đơn đề nghị số 14-HSB
Thời gian lập: Khi có nhu cầu hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần.
4. Phương pháp lập Đơn đề nghị số 14-HSB
(1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng;
(2) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền;
(3) Trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thực hiện toàn bộ thủ tục thì ghi thêm nội dung này nếu không có thì gạch chéo;
(4) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin. Lưu ý ghi bổ sung vào cuối đơn:
- Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình.
- Trường hợp thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu thì ghi bổ sung tên cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu mà người hưởng lựa chọn theo quy định của Bộ Y tế (Trạm y tế xã, hoặc Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, hoặc các cơ sở KCB khác theo phân cấp của ngành y tế); trường hợp đã có thẻ BHYT thì ghi đầy đủ số thẻ đã có.
- Địa chỉ nơi cư trú, nhận lương hưu, trợ cấp BHXH: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (ph¬ường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.
- Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ trong đơn không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước.
(5) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết.
(6) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp.
Nếu nhận bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung tên chủ tài khoản, số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.
5. Mẫu Đơn đề nghị hưởng trợ cấp BHXH một lần (Mẫu 14-HSB)
--- Nhấn nút TẢI VỀ hoặc XEM ONLINE để tham khảo đầy đủ nội dung Đơn đề nghị hưởng trợ cấp BHXH một lần (Mẫu 14-HSB) ---
